Vaccinarsi in Sardegna

Le malattie trasmesse da vettori costituiscono un importante problema di Sanità Pubblica: l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), infatti, stima che ogni anno causino oltre 1 miliardo di casi umani ed 1 milione di morti, rappresentando circa il 17% dei casi totali di malattie trasmissibili.

Fra le malattie trasmesse da vettori, un importante gruppo è costituito dalle Arbovirosi, ossia infezioni virali trasmesse da artropodi. Esistono infatti oltre 100 virus classificati come Arbovirus (dall’inglese arthropod-borne virus) in grado di causare malattia nell’uomo.

Come descritto nel Piano Nazionale di prevenzione, sorveglianza e risposta alle Arbovirosi (PNA) 2020-2025 (in allegato), gli arbovirus, pur appartenendo a specie diverse, hanno in comune la modalità di trasmissione per mezzo di vettori come flebotomi, zanzare e zecche. La loro distribuzione geografica è piuttosto varia: alcuni sono endemici in aree tropicali di diversi continenti e si presentano in Europa con casi di malattia importati, altri sono autoctoni anche nei Paesi mediterranei, compresa l’Italia.

In particolare, nel nostro Paese sono presenti sia arbovirosi autoctone, fra cui si annoverano la malattia di West Nile, l’infezione da virus Usutu, l’infezione da virus Toscana e l’encefalite virale da zecche, sia arbovirosi prevalentemente di importazione, come le infezioni causate dai virus Chikungunya, Dengue e Zika. Sempre più spesso, tuttavia, sia a livello nazionale che internazionale, si assiste ad eventi epidemici, anche di dimensioni rilevanti.

In proposito, particolarmente preoccupante per la Sanità Pubblica Globale è la situazione inerente la recente epidemia di Dengue in Brasile, i cui casi hanno superato i 4 milioni nel 2024 (incidenza quattro volte superiore ai contagi registrati nello stesso periodo dello scorso anno - 902.174).

Conosciuta da oltre due secoli, questa malattia è particolarmente presente durante e dopo la stagione delle piogge nelle zone tropicali e subtropicali di Africa, Sudest asiatico e Cina, India, Medioriente, America latina e centrale, Australia e diverse zone del Pacifico. Negli ultimi decenni, tuttavia, la diffusione della dengue è aumentata in molte regioni tropicali, e per via dell’aumentata frequenza di spostamenti di merci e di persone, attualmente, interessa anche la Regione Europea insieme ad altri Paesi dell’emisfero Nord.

Infatti, già nel corso del 2023, la dengue ha avuto un’importante diffusione e un grande impatto sulla salute delle popolazioni delle regioni tropicali e subtropicali, e verosimilmente continuerà a appresentare un grande problema di sanità pubblica nei prossimi anni, probabilmente interessando sempre di più anche paesi a clima temperato, tra i quali l’Italia.

* = I dati dovrebbero essere interpretati considerando le differenze nei tassi di segnalazione e nelle definizioni dei casi tra le Regioni.

La Dengue, è una malattie infettiva di origine virale causata dal virus Dengue (DENV), uno dei membri del genere Orthoflavivirus, appartenente alla famiglia Flaviviridae.

Il virus si trasmette all'uomo, che rappresenta l’ospite principale, attraverso la puntura di zanzare infette del genere Aedes: l’Aedes aegypti è considerato il vettore principale, ma anche Aedes albopictus (la cosiddetta “zanzara tigre”), sebbene meno competente, è in grado di trasmettere l’infezione.

Il virus, di forma sferica e di circa 50 nM di diametro, è dotato di un doppio strato fosfolipidico nel quale si trovano la glicoproteina E (“envelope”) di membrana, il principale determinante antigenico che media il legame al recettore cellulare durante l’infezione e la proteina M (“membrane”).

L’insieme del doppio strato fosfolipidico e delle proteine E e M circonda il nucleocapside costituito da un RNA genomico legato a copie multiple di una piccola proteina basica C (capside). Il DENV si lega alla superficie di una cellula ospite e vi penetra per endocitosi.

Una volta entrato, il virus si trova all’interno di vescicole cellulari, gli endosomi, da dove rilascia nel citoplasma il suo materiale genetico in seguito alla fusione della sua membrana con quella endosomiale.

La polarità positiva del genoma consente a quest’ultimo, una volta entrato nelle cellule bersaglio, di fungere da RNA messaggero (mRNA) determinando la sintesi di una poliproteina successivamente suddivisa nelle proteine strutturali (E, il precursore della proteina M (prM) e C) e non strutturali (NS) 1, 2A, 2B, 3, 4A, 4B, 5 a opera di proteasi della cellula e della proteasi virale NS2B-3.

L’ultima delle proteine non strutturali a essere sintetizzata in ordine di tempo, l’NS5, rappresenta la RNA polimerasi RNA-dipendente (RdRP), direttamente responsabile della duplicazione del genoma e della replicazione del virus. Le particelle virali immature vengono poi trasportate attraverso il network del trans-Golgi (TGN), dove maturano e si convertono nella loro forma infettiva. I virus maturi vengono quindi rilasciati e possono infettare altre cellule.

Il DENV è in grado di infettare diversi tipi cellulari in vitro, comprese le cellule epiteliali, le cellule endoteliali, gli epatociti, le cellule muscolari, le cellule dendritiche, i monociti, le cellule del midollo osseo e i mastociti. I monociti e i macrofagi, derivati da pazienti con malattia grave, presentano antigeni virali; anche i progenitori eritroidi, i megacariociti e le piastrine si sospetta possano contribuire alla viremia. I recettori cellulari coinvolti nell’infezione in vivo rimangono sconosciuti.

Sono noti 4 sierotipi distinti di DENV (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4) ed è possibile quindi infettarsi più volte con sierotipi diversi, ed è proprio la reinfezione il reale problema di sanità pubblica. La successiva reinfezione con un sierotipo diverso, infatti, può esporre al rischio di sviluppare una malattia grave ad esito potenzialmente fatale. Alla base di questo questo aumentato rischio da successiva reinfezione vi è il fenomeno dell'ADE (Antibody-Dependent Enhacement) o potenziamento anticorpo-dipendente: gli anticorpi prodotti verso un sierotipo non sarebbero in grado di neutralizzare un sierotipo diverso, ma legandosi comunque ad esso possono facilitare l’ingresso del virus all’interno della cellula, facilitando, quindi, l’infezione. Alla base dell’ADE vi sarebbe dunque una condizione di presenza di anticorpi a bassa specificità e basso titolo. Alti titoli anticorpali e specifici scongiurerebbero il verificarsi del fenomeno, razionale da considerare per una possibile strategia vaccinale.

I quadri clinici più comuni associati alla malattia, infatti, sono rappresentati da febbre, cefalea, dolore acuto attorno e dietro agli occhi, forti dolori muscolari e alle articolazioni, nausea e vomito, irritazioni della pelle che possono apparire sulla maggior parte del corpo dopo 3-4 giorni dall’insorgenza della febbre, e, nei casi più gravi encefaliti e febbri emorragiche. I sintomi tipici sono spesso assenti nei bambini. La diagnosi è normalmente effettuata in base ai sintomi, ma può essere più accurata con la ricerca del virus o di anticorpi specifici in campioni di sangue.

In questo nuovo scenario la presenza di vettori competenti alla trasmissione di malattie impone l’adozione universale e tempestiva di misure di lotta contro questi insetti e di sistemi di sorveglianza sanitaria estremamente sensibili, al fine di limitare l’introduzione dei virus nel nostro Paese e/o limitarne la trasmissione attraverso insetti vettori competenti ed efficienti.

La possibilità di sviluppo di un’epidemia però non dipende solo dalla presenza del vettore in un territorio e dalla densità dell’infestazione, ma anche dalle abitudini di vita della popolazione, dalla capacità degli individui e della collettività di collaborare alla riduzione dei focolai di sviluppo larvale, dall’esistenza di vaccini e dalla disponibilità e dall’utilizzo dei mezzi di protezione individuale contro le punture degli insetti.

Nella prevenzione delle arbovirosi trasmesse da zanzare, la comunicazione del rischio, la formazione, l’informazione e l’educazione alla salute rivestono, pertanto un ruolo determinante per ottenere la collaborazione della popolazione.

La misura preventiva più efficace contro la dengue consiste nell’evitare di entrare in contatto con le zanzare vettore del virus. Diventano quindi prioritarie pratiche come l’uso di repellenti, vestiti adeguati (colore bianco) e protettivi, zanzariere e tende. Inoltre, per ridurre il rischio di epidemie di dengue, il mezzo più efficace è la lotta sistematica e continuativa alla zanzara che funge da vettore della malattia. Ciò significa eliminare tutti i ristagni d’acqua in prossimità delle zone abitate, ed effettuare vere e proprie campagne di disinfestazione che riducano la popolazione di Aedes.

Il recente sviluppo di un vaccino (a virus vivo attenuato) immunizzante verso i 4 diversi sierotipi rappresenta un nuovo e indispensabile strumento per contrastare questa patologia, anche se le raccomandazioni per il suo utilizzo non sono uniformi nei diversi Paesi. Un vaccino, il Dengvaxia (Sanofi Pasteur), non commercializzato in Italia, è indicato solo per persone residenti in aree endemiche e che abbiano avuto una precedente infezione da Dengue, confermata attraverso dei test di laboratorio.

A febbraio 2023, l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha autorizzato l’utilizzo e la commercializzazione di un secondo vaccino, Qdenga (Takeda), un vaccino tetravalente vivo attenuato per la prevenzione della malattia da Dengue causata da uno qualsiasi dei quattro sierotipi del virus. Il vaccino ha ricevuto anche l’approvazione da parte dell’EMA (European Medicines Agency) a Dicembre 2022.

A seguito di una revisione della recente letteratura, la Società italiana di Medicina dei Viaggi e delle Migrazioni (SIMVIM) ha quindi formulato una lista di indicazioni per l’utilizzo di questo vaccino:

1. Il vaccino è somministrabile in tutti i soggetti di età ≥ 4 anni, sieropositivi e sieronegativi per dengue, senza bisogno di effettuare in precedenza alcun test sierologico.
2. Il vaccino non è raccomandato routinariamente a tutti i viaggiatori.
3. Il vaccino può essere raccomandato per viaggi di almeno 3 settimane e/o viaggi ricorrenti in aree endemiche o con epidemia in atto, soprattutto per i viaggiatori già sieropositivi per dengue.
4. Il vaccino può comunque essere preso in considerazione per tutti i viaggiatori diretti in aree endemiche o con epidemia in atto, indipendentemente dallo status sierologico (informando adeguatamente il viaggiatore che l’efficacia è inferiore nel sieronegativo rispetto al sieropositivo).
5. Se non fosse possibile completare il ciclo vaccinale di due dosi prima della partenza, è comunque raccomandabile la somministrazione almeno della prima dose, ricordando al viaggiatore che per l’inizio della protezione sono necessarie due settimane.
6. La seconda dose non eseguita prima della partenza va effettuata non prima di tre mesi e auspicabilmente entro 12 mesi dalla prima.
7. Per le controindicazioni si faccia riferimento a quanto usualmente indicato per tutti i vaccini vivi attenuati.

A chiusura della Settimana mondiale dell’immunizzazione (30 Aprile 2024) VaccinarSinSardegna.org, ancora una volta, pone un accento sull’importanza della vaccinazione anche in un’ottica di travel medicine. Infatti, In un mondo in cui viaggiare è quasi parte integrante delle attività umane, con un numero di viaggiatori costantemente in aumento (insieme ai tanti turisti anche i lavoratori, gli studenti, gli operatori sanitari, i malati cronici, gli sportivi, i migranti, i VFR - Visiting Friends and Relatives), è necessario implementate l’offerta attiva e diffusa delle vaccinazioni e del counseling a tutti i viaggiatori anche al fine di poter prevenire i rischi infettivi, le malattie manifeste e le sequele correlate.

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